Иные патологоанатомические изменения
Ранения кисти и пальцев - общая часть
Иные патологоанатомические изменения имели место при сквозных ранениях, когда раневой канал идет перпендикулярно оси конечности. Раневой какал в большинстве случаев начинался иа лучевой стороне и направлялся косо к локтевой, о тыльной поверхности — к ладонной. При активном положения стреляющего бойца на кисти выстоят проксимальные мвжфаланговые и пястио-фалапгавые суставы, почему они и поражались чаше, чем другие отделы кисти. При этом наблюдалось часто одновременное ранение нескольких пальцев на разном уровне и в разной степени — от сквозного прободения до отрыва (рис. 14). На каждом пальце входное и выходное отверстие имело своеобразный вид, поражение тканей постепенно нарастало, и выходное отверстие часто совсем не напоминало пулевого ранения. Многочисленные костные оеколки, глубокие трещины, обильные кровоизлияния редко позволяли отнести эти ранения к групп© ограниченных, — чаше это были обширные повреждения, а иногда и разрушения кисти. Положение руки стрелка обусловливает и то обстоятельство, что при ранении нескольких, иногда и всех смежных пальцев 1 палец остается целым, по при ранении его снарядом, идущим в поперечном направлении, вслед за ним часто повреждалась пясть. Значительно реже пуля пронизывала кисть по направлению с тыльяо-локтевон стороны к лучевой; в подобных случаях наиболее тяжелые поражения тканей наблюдались в большом пальцо (рис. 15) и мягких тканях ладони.
Необходимо подчеркнуть, что при перпендикулярном и косом по отношению к оси конечности ходе снаряда чаето наблюдались сочетанные поражения, т. е. захватывающие не один, а несколько отделов кисти. Это самые тяжелые из всех сквозных ранений поражения кисти — среди них было 13,0% разрушений кисти. Чаще всего наблюдались сочеташше повреждения, затрагивающие пальцы и пясть. В подобных случаях тяжесть ранения зависела от количества поражаемых пальцевых лучей * и их функционального значения. Если был ранен только один пальцевой луч, как это было у раненой С-ой (рис. 16), то хотя ранение и сопровождалось тяжелым повреждением мягких тканей и разрушением второго ияетно-фалангового сустава, но все яте оставалось ограниченным и не затрагивало непосредственно другие отделы. Лечение в данном случае закончилось через 2 месяца. Фиброзный анкилоз второго пястно-фалангового сустава в функциональном положении при подвижности ме?кфаланговых сочленений мало отразился на функции кисти.
Иначе обстояло дело, когда ранение затрагивало несколько, а то л все смежные пальцевые лучи или один первый луч. Исчерпывающе обработки раны в подобных случаях, несмотря на самую благоприятную тактическую обстановку, произвести не удавалось, и последующее функциональное лечение было малоаффективным. При повреждении второго и в особенности третьего пальцевого луча страдала в той или иной мере функция большого пальца, так как его приводящие мышцы в одних случаях лишаются места прикрепления, а в других — вовлекаются в рубец.
Примером может служить выписка из истории болезни Я-ва. Ранен пулей 22/П 10'i2 г. Поступил через 12 часов после ранения. Входное отверстие размером 0,5 х 0,5 см на тыльной лучевой стороне на середине П пнстлой кости, выходное — на лаяонно-локтевой стороне проксимального межфа пантового сустава мизинца размером 3,5 х 2 см. Диагноз при поступлении: обширное сквозное пулевое ранение левой кисти с косым переломом те л а II и Ш метакарпалытей кости, разрушением третьего плстпо-фалантового сустава, многооскольчатым переломом основной фаланги IV пальца, разрушением проксимального межфалангового сустава V пальца и повреждением сгибателей V пальца (рис. 17).
План лечения, срок, прогноз: первична и обработка раны с ампутацией висящего па мягких тканях мизинца. Иммобилизация с вытяжением III и IV пальца. Функциональное лечение. Продолжительность лечения — 2 месяца.
План был выполнен со всей титате.чьностьш в клинических условиях. Однако лечение закончилось только 20/VI1I №2 г.
Диагноз при выписке: костный анлилоз третьего и четвертого пястно-фалаягового сустава, контрактура I пальца в положении приведения, туго подвижность II, III и IV пальца в меж фа лаптовых суставах после обширного повреждения левой кисти, осложненного остеомиелитом, твердым отеком кисти и цынгой.